Ustawa o powszechnej opiece zdrowotnej (Couverture Maladie Universelle) określa dwie podstawowe zasady dostępu do opieki medycznej:
. natychmiastowe prawo do ubezpieczenia zdrowotnego dla każdej osoby mieszkającej legalnie i w sposób nieprzerwany na terytorium Francji,
. prawo dla osób ze środowisk defaworyzowanych, uwarunkowane wysokościami dochodu, do darmowej opieki uzupełniającej, ze zwolnieniem z płatności za świadczenia.
Oznacza to, że niezależnie od tego w jakiej sytuacji zawodowej, rodzinnej czy finansowej przysługuje nam prawo do ubezpieczenia zdrowotnego.
System ubezpieczenia zdrowotnego we Francji składa się z 2 filarów: ubezpieczenia obowiązkowego i ubezpieczenia dodatkowego. To w jakim systemie odprowadzane są nasze składki na ubezpieczenie obowiązkowe w dużej mierze uzależnione jest od naszej sytuacji zawodowej. Decyzja o korzystaniu z ubezpieczenia dobrowolnego i jego formie jest zaś naszą indywidualną sprawą.
Ubezpieczenie obowiązkowe
Osoby zatrudnione we Francji
Jeśli jesteśmy zatrudnieni we Francji, to na pracodawcy spoczywa obowiązek zgłoszenia nas do ubezpieczenia społecznego. Procedura nadawania numeru ubezpieczenia (niezbędnego m.in. do otrzymywania refundacji kosztów leczenia) trwa ok. 2 miesięcy i wygląda następująco:
- pracodawca zgłasza pracownika do URSAFF (Union de Renversement des Cotistations et d` Allocations Familiales)
- po ok. 2 tygodniach pracodawca otrzymuje potwierdzenie zgłoszenia
- pracownikowi zostaje przyznany prowizoryczny numer ubezpieczenia społecznego
- po okresie kilku tygodni pracownik otrzymuje zaświadczenie o przynależności do Sécurité Sociale oraz formularz do wypełnienia
- na bazie informacji podanych w formularzu pracownikowi zostaje wydana Carte Vitale (służąca do rozliczeń płatności za usługi medyczne) z ostatecznym numerem ubezpieczenia. Numer ten jest niezbędny m.in. do refundacji kosztów leczenia, trzymania świadczenia chorobowego, przyznania zasiłków z Kasy Świadczeń Rodzinnych (CAF).
Rodziny i partnerzy osób pracujących
Osoby, które pozostają na utrzymaniu osoby uprawnionej do ubezpieczenia (m.in.: współmałżonek, dzieci poniżej 20 roku życia, konkubenci) mają prawo korzystać z ogólnego ubezpieczenia społecznego. Każda z tych osób mająca więcej niż 16 lat otrzymuje własny numer ubezpieczenia społecznego i własną Carte Vitale.
Osoby bezrobotne
Jeśli nie pracujemy we Francji i nie jesteśmy ubezpieczeni w Polsce nie oznacza to, że nie przysługuje nam prawo do opieki medycznej. W takiej sytuacji należy wystąpić z wnioskiem o objęcie Powszechną Opieką Zdrowotną (Couverture Maladie Universelle de Base – CMU).
Z rozwiązania tego mogą korzystać osoby, które:
- mieszkają we Francji nieprzerwanie od co najmniej 3 miesięcy wraz z członkami rodziny pozostającymi na ich utrzymaniu
- nie przysługuje im prawo do innego ubezpieczenia
- mają uregulowany pobyt we Francji
- ich dochody nie przekraczają progu finansowego wyznaczonego przez państwo
Procedura przyznawania CMU wygląda następująco:
- najpierw należy ze strony www.ameli.fr pobrać formularz Cerfa n°11419*03 (Demande de protection de base)
- złożyć wniosek w kasie chorych właściwej dla miejsca zamieszkania dołączając do niego niezbędne dokumenty (lista dokumentów znajduje się na 4 stronie formularza).
- Prawo do CMU przyznawane jest na rok więc co 12 miesięcy należy odnawiać wniosek.
Ewentualne koszty ubezpieczenia CMU zależą od naszej sytuacji finansowej. Ubezpieczenie to jest bezpłatne tylko dla osób zwolnionych z podatku oraz beneficjentów RSA i CMU-C. Pozostałe osoby są zobowiązane do odprowadzania składek raz na kwartał.
Osoby przebywające we Francji, ale ubezpieczone w Polsce
Karta EKUZ – La Carte Europeizowane d`assurance maladie – CEAM
Dokumentem poświadczającym fakt ubezpieczenia w Polsce jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Prawo do niej przysługuje wszystkim ubezpieczonym w NFZ. Jest to karta imienna, wydawana na wniosek osoby zainteresowanej, ważna maksymalnie przez jeden rok. Dokument ten stanowi podstawę do zwrotu części lub całości kosztów niezbędnego leczenia za granica (wizyt u lekarza, leków, hospitalizacji). O tym czy dane świadczenie jest niezbędne decyduje każdorazowo lekarz. Refundacji podlega tylko leczenie w jednostkach, które podpisały umowę z systemem ubezpieczenia zdrowotnego.
O wydanie karty EKUZ możemy wnioskować zarówno w Polsce jak i we Francji. W Polsce karty te wydaje najbliższy naszemu miejscu zamieszkania oddział NFZ, na podstawie wypełnionego formularza. We Francji dokument ten wydaje Kasa Chorych (Caisse d`assurance maladie). Wniosek o kartę można złożyć bądź telefonicznie, pod numerem: 36 46 bądź przez Internet, pod adresem www.ameli.fr.
Osoby o nieuregulowanej sytuacji
Obcokrajowcy, których sytuacja we Francji jest nieuregulowana (np. nie są zarejestrowani jak bezrobotni) mogą korzystać z państwowej pomocy medycznej tzw. Aide médicale de l`Etat (AME).
Aby uzyskać taką pomoc należy:
- udokumentować co najmniej trzymiesięczny, nieprzerwany pobyt we Francji
- przedstawić zaświadczenie o dochodach, może to być np. deklaracja rodziny, że jesteśmy przez nią utrzymywani.
Dokumenty te, wraz z wnioskiem o AME można a złożyć w merostwie, w najbliższej kasie chorych, lub w szpitalu. Pomoc ta przyznawana jest na rok. Po tym okresie należy ponownie złożyć wniosek.
Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne
Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne nie pokrywa całości kosztów leczenia. Uzupełnieniu różnicy między kosztem leczenia, a kwotą refundowaną służy właśnie dodatkowe ubezpieczenie społeczne. Dobrowolne, uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne obejmuje tylko świadczenia medyczne w naturze (np. konsultacje lekarskie, wydatki związane z hospitalizacją, koszty usług optycznych i dentystycznych itd.). Firmy ubezpieczeniowe proponują w szczególności zwrot kosztów za „ticket modérateur” (część kosztu usługi opieki zdrowotnej, która nie jest refundowana przez ubezpieczenie społeczne). Zakres refundacji zależy od typu ubezpieczenia, na którego wykupienie zdecyduje się zainteresowany. (więcej o kosztach leczenia patrz: koszty leczenia we Francji).
Decyzję o dodatkowym ubezpieczeniu dobrowolnym każdy podejmuje indywidualnie, indywidualnie pokrywa jego ewentualne koszty. Istnieją dwa rodzaje ubezpieczenia dodatkowego
- ubezpieczenie w prywatnej firmie (mutuelle lub caisse de prevoyance)
- państwowe ubezpieczenie dodatkowe CMU-C (Couverture Maladie Universelle CMU-Complementaire)
Koszt dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego
Nie istnieje stała stawka ubezpieczenia. Koszt ubezpieczenia jest każdorazowo negocjowany z ubezpieczycielem i zależy od wieku, miejsca zamieszkania i opcji wybranej przez ubezpieczanego.
Istnieją 3 podstawowe typy uzupełniającego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmujące:
- opiekę podstawową – zwrot kosztów w granicach „ticket moderateur” za konsultacje lekarskie i opiekę, których taryfy nie przekraczają stawek zakontraktowanych w ubezpieczeniu społecznym
- opiekę zwiększoną – pokrywa koszty wykraczające poza zakontraktowane stawki i oferuje lepsze usługi w przypadku hospitalizacji,
- opiekę pełną – pokrywa przekroczenia i oferuje lepszą refundacje kosztów zabiegów leczniczych, i aparatów medycznych tj. soczewki, protezy itp.
Na pokrycie kosztów dodatkowego ubezpieczenia społecznego można otrzymać pomoc finansową z Securite sociale. Pomoc ta przewidziana jest dla osób o niskich dochodach. Aby się o nią starać należy wypełnić druk Cerfa n°12812*01 (Aide pour une complementaire sante), do pobrania ze strony www.ameli.fr i przesłać go do odpowiadającej miejscu zamieszkania kasy chorych wraz z wymaganymi dokumentami (wykaz podany w druku).Pomoc ta przyznawana jest na rok, po tym okresie należy ponownie złożyć wniosek.
Zapomogę otrzymuje się w formie czeku, który należy złożyć u wybranego ubezpieczyciela.
CMU-C
To dodatkowe ubezpieczenie przeznaczone dla osób o najniższych dochodach. Mogą się o nie starać osoby (wraz z członkami rodzin), które:
- mieszkają we Francji co najmniej od 3 miesięcy
- ich pobyt jest uregulowany
- posiadają podstawowe, obowiązkowe ubezpieczeniem
- ich dochody nie przekraczają ustalonego przez państwo progu finansowego, który wynosi dla osoby samotnej: 7 771 euro rocznie.
Osób spełniające te kryteria i chcące uzyskać dodatkowe ubezpieczenie w ramach CMU-C powinny:
- wypełnić druk Cerfa n 12504*03, do pobrania ze strony Internetowej www.ameli.fr
- sporządzić deklarację o dochodach osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego
- wypełnić formularz S 3712 lub S 3713, w którym deklaruje się wybrane dodatkowe ubezpieczenie
- dołączyć dokumenty, których lista podana jest na 4 stronie formularza oraz odcinki wypłaty z ostatnich 12 miesięcy wszystkich osób, które korzystały będą z dodatkowego ubezpieczenia
Wniosek ten należy złożyć w kasie chorych najbliższej miejscu zamieszkania.
System opieki medycznej we Francji - ogólne zasady
Ogólne zasady opieki medycznej we Francji są bardzo podobne do tych, które znamy z Polski
- każda osoba ukończywszy 16 rok życia wybiera lekarza pierwszego kontaktu
- lekarz ten sprawuje podstawową opiekę medyczną nad pacjentem, a także kieruje na badania i wizyty u specjalistów
- chory bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu może zasięgnąć rady okulisty, ginekologa i psychiatry
- jeśli chory zgłosi się bez skierowania do specjalisty innego niż trzech wyżej wymienionych zostanie przyjęty lecz będzie zobowiązany do pokrycia całości kosztów leczenia
Koszty leczenia we Francji
Obowiązkowe ubezpieczenie społeczne nie pokrywa całości kosztów leczenia, lecz refunduje je w 70 (w przypadku wizyt u lekarza) lub 80 (w przypadku hospitalizacji) procentach. Całkowicie refundowane są tylko koszty osoby przewlekle chore, osoby które uległy wypadkom przy pracy.
Usługi medyczne kwalifikujące się do refundacji w ramach ogólnego ubezpieczenia zdrowotnego muszą spełniać następujące warunki:
• być one świadczone przez autoryzowany publiczny lub prywatny zakład opieki zdrowotnej, lekarza praktykującego lub personel paramedyczny
• muszą figurować w spisie usług profesjonalnych lub na liście lekarstw i produktów
podlegających refundacji.
Zakres świadczeń przysługujących ubezpieczonemu:
• opieka lekarska
Wizyty u lekarza refundowane są w 70%. Każdy pacjent powyżej 16 roku Życia ma obowiązek wyboru lekarza pierwszego kontaktu (rodzinnego), który koordynuje jego leczenie oraz prowadzi dokumentacje medyczna. Lekarz pierwszego kontaktu zleca wykonanie badań medycznych i jeśli jest taka potrzeba kieruje do lekarzy specjalistów lub na leczenie szpitalne. Wszystkie usługi medyczne świadczone lub zalecane przez niego są refundowane. Jeśli pacjent samodzielnie (bez skierowania) skorzystał z porady specjalisty otrzyma mniejszą refundację (nie 70, a 30 %).
Bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu pacjent może skorzystać bezpośrednio z konsultacji u ginekologa, okulisty oraz psychiatry (do 26 roku życia).
Hospitalizacja
Hospitalizacja refundowana jest w 80%. Zwrot kosztów obejmuje: taryfę dzienną za pobyt w szpitalu, wydatki na leki, koszty transfuzji, korzystanie z sal operacyjnych oraz honoraria personelu medycznego i chirurgów odpowiadające wykonanym zabiegom. Podstawowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywa 80% kosztów hospitalizacji. Ubezpieczony poddany leczeniu szpitalnemu musi uregulować ryczałt dzienny w wysokości 16 euro za każdy dzień hospitalizacji (12 euro na wydziale psychiatrycznym).W niektórych przypadkach, np.: od 31 dnia hospitalizacji czy w odniesieniu do pewnych zabiegów chirurgicznych, ubezpieczenie pokrywa 100% kosztów hospitalizacji.
transport medyczny
Koszt transportu medycznego pokrywany jest z ubezpieczenia, jeśli zaświadczenie lekarskie udowadnia, że jego użycie było niezbędne ze względu na stan zdrowia chorego
- leki
Niektóre leki refundowane są tylko w 60%. Pozostałą część ich kosztów chory musi zapłacić ze środków własnych.
Osoby przewlekle chore lub poszkodowane w wyniku wypadków przy pracy są zwolnione z całości opłat za usługi medyczne.
Koszty leczenia osób ubezpieczonych w EKUZ
Posiadacz karty może ubiegać się o zwrot kosztów leczenia bądź w Polsce bądź we Francji
W Polsce powinien zgłosić się do wojewódzkiego oddziału NFZ. Do otrzymania zwrotu niezbędne są oryginały faktur, recept, ewentualne zaświadczenia o konieczności korzystania z transportu medycznego
We Francji organem rozpatrującym wnioski jest Caisse d`assurance maladie odpowiadająca miejscu leczenia.
Opracowane przez www.polonika.fr
Tekst objęty prawem autorskim
Kopiowanie lub przetwarzanie tekstu zabronione.
